个体诊所换发《医疗机构执业许可证》提交材料目录 1、换发《医疗机构执业许可证》的申请书; 2、《医疗机构执业许可证》正、副本和广东省医疗机构诊疗科目核定表; 3、诊所负责人的身份证、医师资格证书、医师执业证书复印件; 4、兴宁市医疗机构换证审批表。 所有复印件用A4纸。 诊所《医疗机构执业许可证》换证审批表 医疗机构名称 | | 法定代表人 | | 执业地址 | | 主要负责人 | | 许可证有效期 | 年 月 日 至 年 月 日 | 医疗机构代码及批准文号 | 联系电话: | 诊疗科目 |
| 卫生技术人员执业情况 | 执业医师 名,执业助理医师 名,执业护士 名,药剂 名,其他: | 受理人员意见 | 签名: 年 月 日 | 现场校验情况 | 签名: 年 月 日 | 审查人员意见 | 签名: 年 月 日 | 主审人意见 | 签名: 年 月 日 | 主管领导意见 | 签名: 年 月 日 | 局长意见 | 签名: 年 月 日 |
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