各个体诊所:
我市个体诊所现持有《医疗机构执业许可证》大部分已到有效期,我局已启动换发新证工作,凡持有当月已到有效期《医疗机构执业许可证》的个体诊所,需办理换发新证的,请提供相关材料(请见附件一、二),用材料袋装好,写明诊所名称,交兴宁市卫生监督所医疗机构监督科受理。
附件一:个体诊所换发《医疗机构执业许可证》提交材料目录
附件二:兴宁市医疗机构换证审批表
兴宁市卫生局
二〇〇九年十二月二十六日
个体诊所换发《医疗机构执业许可证》提交材料目录
1、换发《医疗机构执业许可证》的申请书;
2、《医疗机构执业许可证》正、副本和广东省医疗机构诊疗科目核定表;
3、诊所负责人的身份证、医师资格证书、医师执业证书复印件;
4、兴宁市医疗机构换证审批表。
所有复印件用A4纸。
诊所《医疗机构执业许可证》换证审批表
医疗机构名称 | 法定代表人 | ||
执业地址 | 主要负责人 | ||
许可证有效期 | 年 月 日 至 年 月 日 | ||
医疗机构代码及批准文号 | 联系电话: | ||
诊疗科目 | |||
卫生技术人员执业情况 | 执业医师 名,执业助理医师 名,执业护士 名,药剂 名,其他: | ||
受理人员意见 | 签名: 年 月 日 | ||
现场校验情况 | 签名: 年 月 日 | ||
审查人员意见 | 签名: 年 月 日 | ||
主审人意见 | 签名: 年 月 日 | ||
主管领导意见 | 签名: 年 月 日 | ||
局长意见 | 签名: 年 月 日 |
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