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梅州市城乡居民基本医疗保险办法
第一章 总 则
第一条 为建立我市城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）制度，促进城乡经济社会协调发展，共享经济社会发展成果，根据有关法律法规和政策规定，结合我市实际，制定本办法。 第二条 城乡居民医保参保范围为除城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的本市户籍居民、本市各类全日制大学和中职技校的非本市户籍学生（以下简称“城乡居民”）。 在本市就读的异地务工人员子女，符合条件的可以参加学校所在地区城乡居民医保。 持有本市居住证且未在原籍地参加城乡居民医保的非参加城镇职工基本医疗保险人员可以参加城乡居民医保。 按本办法参加城乡居民医保的城乡居民统称“参保人”。 城乡居民就业后应当参加城镇职工基本医疗保险。 第三条 城乡居民医保遵循下列原则： （一）坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的原则，坚持政府主导、市场参与、科学管理、机制创新，坚持多元筹资、平稳运行、便民惠民的原则； （二）筹资及保障水平与社会经济发展水平及各方面承受能力相适应的原则； （三）个人缴费与政府补助相结合、权利与义务相对应的原则； （四）坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则； （五）坚持属地管理原则。 第四条 城乡居民医保基金实行市级统筹。全市统一参保缴费、统一待遇标准、统一基金管理、统一就医管理、统一信息系统、统一经办服务。 第五条 城乡居民医保包括住院统筹、大病保险、普通门诊 统筹、特定病种门诊统筹等。 第六条 各县（市、区）人民政府应将城乡居民医保纳入当地经济社会发展规划，对城乡居民医保工作给予必要的经费支持。 各级医疗保险行政部门负责本行政区域内城乡居民医保管理工作，具体负责本办法的组织实施、监督和指导。 各级医疗保险经办机构负责城乡居民医保业务经办。 卫生健康、市场监督管理部门应配合城乡居民医保制度改革，加强医药卫生从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，努力满足参保人医疗服务的基本需求，为城乡居民医保基金安全、有效运行提供基本保障。 税务部门负责征收城乡居民医保保费，丰富征收缴费的手段，为参保人提供优质的参保缴费服务。 财政、发改、公安、审计、教育、民政、扶贫、残联等部门，应当按各自职责协同实施本办法。
第二章 基金筹集和管理
第七条 建立城乡居民医保基金。城乡居民医保基金不设个人账户，主要用于支付参保人符合医保规定的医疗费用、购买大病保险服务等。 第八条 城乡居民医保基金的来源： （一）参保人个人缴费； （二）各级财政补助资金； （三）利息收入； （四）其他合法收入。 第九条 城乡居民医保实行个人缴费和财政补助相结合的筹资方式。 （一）个人缴费标准按国家、省的有关规定执行。如遇在缴费期内国家、省未作明确规定，由市医疗保险行政部门、市财政部门拟订缴费标准，报请市政府同意后执行。 （二）各级财政补助资金按照国家、省、市有关规定执行。大学生、中职技校学生和符合条件的本市就读异地务工人员子女、持居住证参保的相关人员，参加城乡居民医保所需财政补助资金按照学校（含分校区）所在地财政负责安排。具体按照省、市有关规定执行。 第十条 鼓励有条件的农村集体经济组织，对本村居民参加城乡居民医保给予个人缴费补助。有条件的用人单位可对职工供养直系亲属参加城乡居民医保给予个人缴费补助。 第十一条 城乡居民医保年度为自然年度。每年 9月1日至12月31日为城乡居民次年医保年度缴费期，参保人应按缴费标准，一次性足额缴纳全年城乡居民医保费。城乡居民原则上以户为单位参保。 特困供养人员、建档立卡贫困人员、享受当地最低生活保障家庭成员、孤儿、重度残疾人员、农村纯生二女结扎的夫妇双方及其年龄在14周岁以内的女孩、县级以上人民政府规定的其他困难人员，其个人缴费由政府统筹安排，给予全额补助。 符合参保条件已办理参保缴费手续的不予退费。 城乡居民医疗保险的缴费办法和流程由市医疗保险行政部门会同市税务部门、市医疗保险经办机构制定并组织实施。 第十二条 除符合中途参保条件的特殊人群外，其他参保人不能中途参保。 第十三条 税务机关依据医疗保险经办机构核定的应征额进行征收，按规定直解入各县（市、区）城乡居民基本医疗保险收入户，各县（市、区）医疗保险经办机构及时将当月征收的城乡居民基本医疗保险费全额上划市城乡居民医保基金财政专户，并做好对账工作。 第十四条 各级财政补助资金应纳入当地年度财政预算安排。每年市、县（市、区）财政根据核定的参保人数，于9月底前将本级财政应补助资金全部划入市城乡居民医保基金财政专户。 第十五条 城乡居民医保基金建立周转金制度，财政部门按两个月的基金支付额作周转金拨付医疗保险经办机构支出户，确保医保待遇按时足额支付。 第十六条 建立城乡居民医保基金统收统管统支的市级统筹制度。具体实施方案由市医疗保险行政部门会同市财政部门制定，报市政府批准后实施。 2018年12月31日前出现基金收支缺口的，在历年结余基金中支付，历年结余不足支付的，按下列办法调剂解决：完成当年市下达的收入指标，出现支出缺口的，缺口资金由县级财政负担 50%，市级风险调剂金负担 50%；未完成当年市下达的收入指标，出现支出缺口的，缺口资金由县级财政负担 80%，市级风险调剂金负担 20%。 第十七条 由城乡居民医保基金购买大病保险，对参保人在城乡居民医保基金支付后需个人负担的符合城乡居民医保规定范围内的医疗费用（以下简称“个人自付费用”）给予保障。 建立和完善大病保险筹资机制。从城乡居民医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城乡居民医保基金有结余时，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余时，在年度筹集的基金中予以安排。完善城乡居民医保的多渠道筹资机制，保证制度的可持续发展。 市医疗保险行政部门根据大病保险服务需求，依法确定全市统一的承保商业保险机构。市医疗保险行政部门与商业保险机构签订承保协议书。 第十八条 城乡居民医保基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，单独记账、核算，专款专用，并按国家有关规定计息，实现保值增值，任何单位和个人均不得改变其性质和用途，不得拖欠、挪用、截留或侵占。 第十九条 城乡居民医保基金按照国家、省的有关规定执行会计制度和财务管理制度，并建立健全城乡居民医保基金预决算制度和内部审计制度。财政、审计部门依法对城乡居民医保基金收支情况进行审计监督，并及时向社会公布基金的运行情况。
第三章 医疗待遇支付
第二十条 参保人按年度参保缴费后，按规定享受缴费年度内的城乡居民医保待遇。 第二十一条 参保人实行定点就医制度。在定点医疗机构住院时发生的符合城乡居民医保规定范围内的医疗费用，由个人、城乡居民医保基金按规定负担。 （一）市内住院。基本医疗保险基金的市内住院起付标准分别为一级医院200元、二级医院450元、三级医院650元；支付比例分别为一级医院住院支付95%、二级医院住院支付85%、三级医院住院支付65%。 参保人住院费用中的中医药费用占住院医疗总费用30%以上的，中医药费用部分支付比例提高10%。参保人个人自付比例不低于住院医疗总费用的5%。 （二）市外住院。经办理异地就医备案手续的，基本医疗保险基金的市外住院起付标准参照市内同级医院标准，市外医院住院支付比例60%。未办理异地就医备案手续的，基本医疗保险基金的市外住院起付标准为1000元，市外医院住院支付比例50%。办理异地就医备案手续的经办规程，由市医疗保险行政部门会同市医疗保险经办机构制定。 （三）城乡居民医保基金年度最高支付限额50万元。 第二十二条 城乡居民大病保险待遇按如下标准执行： （一）市内住院。参保人在城乡居民医保基金支付后需个人自付费用，年度累计超过7000元以上部分，由大病保险按75%比例补偿；年度补偿累计最高限额为200000元。特困供养人员、建档立卡贫困人员城乡居民医保基金支付后需个人自付费用，年度累计超过1000元以上部分，由大病保险按85%比例补偿；不设年度补偿累计最高限额。 （二）市外住院。经办理异地就医备案手续的，大病保险待遇标准参照市内标准支付。未办理异地就医备案手续的，超过大病保险起付标准以上部分费用，补偿比例降低10%。 第二十三条 缴费期结束后，新生儿可在出生后6个月内凭户口簿参保缴费，可享受出生之日起至缴费年度内的城乡居民医保待遇；超过6个月参保缴费的，从缴费次月起享受年度剩余时间的城乡居民医保待遇。 第二十四条 0—14周岁（含14周岁）参保儿童患白血病、先天性心脏病两类重大疾病的可提高报销比例，诊断标准、治疗申报程序、定点医治医院、治疗标准、支付标准和结算办法按有关规定执行。 第二十五条 符合计划生育政策的分娩和产检，婚检、安装假肢、白内障手术、接受狂犬疫苗注射等享受一次性补助。具体补助标准见附件。 第二十六条 参保人住院时间跨年度的，按参保人实际出院日期的年度享受相应待遇。 参保人住院治疗后符合出院指征拒不出院的，经医疗机构确认符合出院条件的，从确认之日起，参保人所发生的住院医疗费用由本人负担。 第二十七条 参保人因就业等原因参加职工基本医疗保险期间，不再享受城乡居民医保待遇。 第二十八条 城乡居民医保建立普通门诊统筹制度和特定病种门诊医疗费报销制度，具体办法由市医疗保险行政部门另行制定。 第二十九条 城乡居民医保待遇标准可根据促进分级诊疗、鼓励使用中医中药的要求，结合基金收支情况，向基层就医、使用中医药治疗等方面适度倾斜。
第四章 医疗费用结算
第三十条 参保人在市内定点医疗机构住院登记及费用结算办法如下： （一）住院登记。参保人应在入院48小时内，向医疗机构提交本人社会保障卡或身份证（无社会保障卡或身份证的未成年人需提供户口簿和监护人身份证）办理住院医保记账手续； （二）费用结算。参保人出院时，医疗费用中应当由个人负担的费用，由个人支付；应当由医疗保险基金支付的部分，由定点医疗机构与医疗保险经办机构按有关规定结算。 第三十一条 参保人因转院或在异地居住、探亲等原因在异地定点医疗机构住院治疗的，如在异地直接结算上线医院可直接办理医保记账手续；如在非异地就医直接结算上线医院住院的，需由个人先垫付现金，出院后持疾病诊断证明书、费用明细清单、收费收据的原件等及时到参保地医保经办机构办理报销手续。 第三十二条 基本医疗保险住院费用结算办法按国家、省、市有关规定执行。具体由市医疗保险行政部门会同市财政部门按照上级规定制定并组织实施。
第五章 医药管理和监督
第三十三条 城乡居民医保的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准、参保人就医管理、定点医疗机构管理和考核、特殊检查和特殊治疗管理、医疗费用支付范围管理、用药管理等，由市医疗保险行政部门按照国家、省的有关规定具体制定。 第三十四条 定点医疗机构应严格按照城乡居民医保待遇支付范围和规定提供医疗服务，严格掌握出入院标准，做到因病施治、合理诊疗、合理用药、合理收费、优质服务，为参保人提供医疗费用明细清单，凡使用医保规定范围外的治疗时，应征得参保人或其家属同意。 第三十五条 医疗保险行政部门、医疗保险经办机构或其委托检查的部门在核查城乡居民基本医疗保险情况时，各定点医疗机构、有关单位和个人应该予以配合。 第三十六条 定点医疗机构应该建立医院信息管理系统，按有关要求与医疗保险经办机构的基本医疗保险信息系统联网，确保就医及结算的信息及时、准确和完整。 第三十七条 市医疗保险行政部门统一制定《梅州市基本医疗保险医疗服务协议》文本，由各级医疗保险经办机构与定点医疗机构签订服务协议，规范医疗服务行为。 第三十八条 加强镇（街道）城乡居民医保网点公共服务平台和经办能力建设，配备所需专业人员，为参保人提供方便快捷服务。 第三十九条 各级政府应建立城乡居民医保联席会议制度和年度考核管理制度，定期研究分析城乡居民医保的运行情况，及时解决存在问题，对医保基金的管理、使用和贯彻医保政策的情况进行监督，协调推进城乡居民医保制度顺利实施和平稳运行。 第四十条 城乡居民医保的缴费标准、财政补助、待遇支付范围和标准应根据国家、省有关规定，由市医疗保险行政部门会同财政部门结合我市经济社会发展、医疗消费水平和基金收支情况，适时提出调整方案，报市政府批准后公布实施。
第六章 法律责任
第四十一条 任何组织或个人有权举报、投诉定点医疗机构、用人单位、参保人员、医疗保险经办机构和相关部门工作人员涉及基本医疗保险违法违规行为。 第四十二条 医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，由医疗保险行政主管部门依据《社会保险法》第八十七条的规定责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于医疗保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。 第四十三条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，由医疗保险行政主管部门依据《社会保险法》第八十八条的规定，责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 第四十四条 医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，按《社会保险法》等相关规定处理： （一）未履行医疗保险法定职责的； （二）未将医疗保险基金存入财政专户的； （三）克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的； （四）丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等医 疗保险数据、个人权益记录的； （五）有违反社会保险法律、法规的其他行为的。 第四十五条 单位或者个人违反本办法规定隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险基金或者违规投资运营的，由医疗保险行政主管部门、财政部门、审计机关依据《社会保险法》第九十一条的规定责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
第七章 附 则
第四十六条 城乡居民医保经办机构的人员经费和经办运行经费、管理费用，由同级财政列入预算安排。 第四十七条 市政府每年向各县（市、区）政府下达城乡居民医保收支控制指标。各县（市、区）政府应当确保完成任务指标和当期医保基金收支平衡。 第四十八条 本办法未尽事宜按国家和省有关规定执行。 第四十九条 本办法自印发之日起施行，有效期五年。《梅州市人民政府关于印发梅州市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（梅市府〔2015〕10号）同时废止。本办法实施期间，如遇国家、省政策调整，按国家、省政策规定执行。
附 件 城乡居民医保一次性补助项目待遇标准
一、符合计划生育政策分娩的，在定点医疗机构发生的生育医疗费用，顺产补助1300元、剖宫产补助1500元。分娩同时出现并发症的，在享受一次性补助后仍可享受住院医疗保险待遇，医疗费用超过顺产3000元、剖宫产5000元以上部分的，符合规定的进入医疗保险基金按比例支付。 二、符合国家法律法规结婚的，婚检每人补助119元；符合计划生育政策生育的，产检补助205元。 三、对符合有关规定的到有资质的定点医疗机构安装假肢的，大腿假肢补助9000元、小腿假肢补助6000元、前臂假肢补助5000元、上臂假肢补助7000元。 四、在定点医疗机构进行白内障手术的，每例补助1700元。 五、接受狂犬疫苗注射的，补助80元。 上述实际费用额低于补助标准的按实际费用额支付，高于补助标准的按补助标准支付。一次性补助金额列入本人医疗保险年最高支付限额内。 | 
|Archiver|兴宁A8
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发表于 2019/11/27 16:48
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